病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

1.《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）条明确规定： “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”

2.综合整理，病历的定义可归纳为：

①是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 情况的系统记录；

②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理，并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和；

③并不是过程中的所有资料都是病历，比如一些临时性的文件（典型的如：入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历，但病理切片、X线片等不属于，也不会归入病案保存）；

④病历在经病案管理人员整理后归档到病案室，病历将转变为病案；

⑤具备法律效应。

汉初的内科医生淳于意，是我国早发明和使用病历的医生。淳于意勤奋好学，热心钻研医术，从名师公孙光学得“妙方”、“方案”，并从公乘阳庆学得黄帝、扁鹊的脉书和五色诊断方法，医术日渐精深。在长期的行医的过程中，他深深感到：病人的主诉，如果没有记录而光靠医生记忆是不行的（由于医生记忆不准，常常会给带来困难）。淳于意想到了一个好办法——在就医中，把病人的姓名、地址、病症、、诊疗日期等一一详细记录下来；同时，把的和死亡的病例也详细记录。经过一段时间的实践，淳于意感到这样做对于诊断和都有益处。而这种记录被淳于意称为“诊籍”。后来，不少医生争相仿效，由于是专门记录病人病史的，所以医生称之为“病历”。

病历发展简史：

公元前6世纪，古希腊。通过病人拜神像祈祷治病，庙内的祭司们将诊治的每个病人的病情、症状、结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。

公元前5世纪希波克拉底就提倡病历需实现两个目标：反映疾病过程、指出疾病的可能原因；着重疾病的描述。

19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。

20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提出以问题为中心的病历结构SOAP。

S（Subjective）：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；

O（Objective）：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；

A（Assessment）：即临床诊断以及对过程的分析与评价；

P（Plan）：即方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。

（备注：发现一个有意思的巧合：与医学的发展史是关联起来的。）