病历书写应按照《病历书写基本规范》书写或录入。

病历记录应力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、复制粘贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由挂号室或首诊医师填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

出院记录于病员出院后24小时内完成。内容包括病历摘要、各项检查要点、诊疗经过、出院情况和出院医嘱。死亡记录应在病员死亡后24小时内完成，除写病历摘要，经过外，应记载病情演变及抢救措施，死亡时间，死亡原因，上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剂记录及病理诊断。死亡病例要讨论，应做详细记录。凡死亡病历必须有家属签署是否同意尸解。

复印病历需要提供的证件和资料:

①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;

③申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料:

医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制:复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。