主诉:(1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。(2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。
婚姻、月经及生育史:(1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。(2)女性患者的月经情况,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下:初潮年龄 行经期(天)/月经周期(天) 末次月经时间(或绝经年龄)经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等。(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次数,有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史,计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。
入院诊断:入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历后的左半侧(与初步诊断同高处),标出诊断确定日期并签名。
记录审阅者签名:签名应写在病历后的右下方。签名上方划一条斜线,以便上级医师审阅、修改后签名。
住院病历内容包括住院病案首页,住院记录,体温单,医嘱单,化验单(检验报告),医学影像检查资料,特殊检查()同意书,手术同意书,麻醉记录单,并立资料,护理记录,出院记录(或死亡记录)(24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录),病程记录(含抢救记录),疑难病例讨论纪录,会诊意见,上级医师查房记录,死亡病历讨论记录等。