大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。

（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。

（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。

①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、盗汗、胸痛，与肺结核患者密切接触史。

②循环系统：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。

③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、、腹泻、；呕血、黑便、黄疸。

④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、。

⑤血液系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。

⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；怕热、多汗、畏寒；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变。

⑦神经精神系统：、头晕、晕厥；、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。

⑧运动系统：关节疼痛、运动障碍；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。

像死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录均属于主观性病历资料。

主观性病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封。发生医疗事故时患者有权复印或复制客观性病历资料，但主观性病历资料不能复印或复制。由于主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、进行分析、讨论的主观意见的资料，可以反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识及其实施医疗行为的主观动机，因此，在医疗事故技术鉴定中这部分病历资料对于判定是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。