门诊病历

1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、过敏情况、住院号等项由医师填写。

2、初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用及特种方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

4、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

5、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。

6、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

7、门诊病人需要住院检查和时，由医师填写住院证。

8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

9、法定传染病应注明疫情报告情况。

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疾病诊断证明书一般是具有职业医师资格的医生签字，由院收费处盖章后方能生效，特殊疾病证明书必须由具有执业医师资格的专科医生签字。由医务科盖章后方能生效，同时开诊断书的医生应对所作出的诊断负法律责任，另外诊断证明书的内容都有病历记载。要对身体做详细的检查来诊断。根据我国法律要求证据的特征是合法性、客观性、关联性。医学证明作为一种证据，也必须具备“三性”，才能作为认定案件事实的依据。在法院的审理中，应当严格认证。

1、假条大有“用武之地”

采访中记者发现，不管是政府机关，还是企事业单位，或是学校等都有着明确规定——如果请病假需要看到医生开的请假条。

2、机关宽松些但也需要

相比较其他群体，政府机关公务员在请假方面，要宽松、人性化一些。多位市级机关公务员向记者证实，如果请一般的事假，只需要跟领导打个招呼就可以了，或者填写一张专门的表格，让领导签字，再交给人事处;但如果是病假，请假时需要医生开的假条。公务员的工资不是按天计发，短时间请假不会影响其待遇，这种背景下，人事处看假条主要是为了显示规范。

3、不少企业很看中假条

与公务员相比，企事业单位职工，尤其是企业职工更需要假条。在一家制鞋企业上班的滕小姐表示，由于每天24小时需要“三班倒”，因此他们单位有着严格的考勤制度，其中规定，除非突发疾病，否则请病假，都要持有医生开具并且有部门领导签字的假条，然后将假条交到人力资源管理部门。