住院病历书写内容及要求

条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（特殊治 疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料等。

第二条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、 切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院 记录、24 小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完 成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时 内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。

第三条 入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内 容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。 1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、

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可能的原因或诱因。 2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主

要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变 发展情况。

3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的 相互关系。

4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院 内、外接受检查与的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断 和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、 饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需的其他疾病情况，可在现 病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一 般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 食物或过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、 等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接 触史，有无冶游史。

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2．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有 无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔 天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病， 有无家族遗传倾向的疾病。

（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌 象、脉象等。

（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉 搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其 器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等）， 直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其 结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所 作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所 作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列 出可能性较大的诊断。 （十一）书写入院记录的医师签名。 第四条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多 次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主 诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中

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要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写 本次入院的现病史。

第五条 患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出 院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时 间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、 出院医嘱，医师签名等。

第六条 患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内入院 死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原 因、死亡诊断，医师签名等。

第七条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程 所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医 师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患 者及其近亲属告知的重要事项等。

中医方药记录格式参照中药饮片相关规定执行。 病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写 的次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成。首次病程记录的 内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

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1．病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查 进行分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有 鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2．拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊 断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步 诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据， 鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

3．诊疗计划：提出具体的检查、中西医措施及中医调护等。 （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连 续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人 员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录 时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书 写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者， 至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次 病程记录。 日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、 鉴别诊断、当前措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。内容包 括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分 析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

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主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包 括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房 的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方 药的分析及诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不 确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医 师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班 记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于 接班后 24 小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班 或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医 师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师 会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包 括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前 书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转 出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、

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诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计 划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病 情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者 姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情 况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结 束后 6 小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救 时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救 时间应当具体到分钟。 （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种 诊断、性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完 成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患 者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是 否向患者说明，操作医师签名。 （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科 室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的 记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和 目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会

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诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发 出后 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录 内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时 间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执 行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所 作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称 和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关 情况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手 术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及 应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术 方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职 务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患 者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在 病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般 情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行 麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉 医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及 处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、

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术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、 麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、 方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉 医师签名等。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经 过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时内完成。 特殊情况下由助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页 书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、 住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、 手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十六）手术核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护 士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、 手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进 行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术 医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、 器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应 当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日 期

医疗保险报销流程

首先，申请人需要办理报销申请手续，然后提交报销所需的相关申请材料，并在被保险人要求的社保基金管理局社会保障分局所在地提交材料。

行政管理部门受理部门在收到申请人的报销申请后，自收到申请材料之日起5日内对申请人提供的申请材料进行审核，并决定终受理结果。

申请材料不正确或不完整的，受理部门将通知申请人，要求其在5日内准备所需材料，并对材料中的错误内容予以改正。

申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内完成补正工作。逾期不作更正，申请将被撤回。

如限期内补正材料齐全，可在深圳医保报销有效期内重新申请。

如果验证流程正确，即完成报销申请，申请人在收到《社会保险医疗费用报销单》后即可报销。

报销医疗保险需要哪些材料

1. 身份证或社保卡原件;

2. 指定医疗机构专家出具的疾病诊断证明原件;

3、门诊病历、检查、化验结果报告等原始医疗资料;

4、财政、税务统一的医疗机构门诊收费收据原件;

5. 医院计算机打印的门诊费用清单或医生付款人的原件;

6、指定药店:税件销售统一发票和电脑打印清单原件;

7、如为代办，需提供代办人身份证原件

医院化验检单是指实验室检查，一般包括血常规检查，生化全套检查，如肝功能、肾功能、血脂、空腹血糖等项目。具体内容如下：

1、血常规检查：包括血红蛋白、血小板、白细胞等，通过血常规检查可以查出是否有贫血，感染，病毒感染等疾病。

2、肝功能检查：主要用于肝脏相关疾病的排查和诊断。常见疾病为急慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝癌等。

3、肾功能检查：主要用于肾脏相关疾病的排查和诊断，常见疾病为急慢性肾炎、急慢性肾衰竭、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病、IgA肾病等。

4、空腹血糖检查：可用于筛查、诊断及监测糖尿病等多种糖代谢异常相关疾病，如糖尿病、低血糖症等。

5、血脂检查：是对血液中所含脂质进行定量测量的一种方法，是常规体检的必备项目，主要用于早期发现与诊断血脂异常，评估心血管疾病风险。

6、肿瘤标记物检查：可以用于筛查肝癌肺癌结肠癌乳腺癌等癌症的检查，特别是甲胎蛋白是原发性肝癌肿瘤敏感标志物。

血常规检查无需空腹，但需注意生化全套检查需要空腹进行，建议空腹时间为8-12小时。

1.身体不舒服：「身体不舒服」是每个人常用的请假理由，举凡感冒、、拉肚子、呕吐或是急性盲肠炎，都是可以作为身体不舒服的理由，而且，通常身体状况不佳，往往可以明显看出来，所以，这个理由也是位居十大请假理由的首位。

2.家里有事：「家里有事」的定义很难确认，虽然也常被作为请假的理由之一，但先了解你的老板想法，确定可能会通过核准的理由再提出请假申请。像是父母生病或是亲人发生意外等，需要帮助处理，这时请假获准的可能性比较高，另外像家里厕所坏了、要找人修理…等事，有的老板会认为那是你的家事，不该影响他付给你薪水工作的时间，获准的可能性就不高。

3.小孩生病：对许多职业妇女或是先生来说，「小孩子生病或是小孩子学校有事」是常见的请假理由，尤其是现代许多家庭都是双薪家庭，不论是先生或是太太，都是上班族，所以，小孩子一旦有发生任何事情的话，常常夫妇两人，其中一人就得要请假处理。不管小孩生病情况严不严重，只要一拿小孩子名义出来，谁敢不答应你的请假

4.交通意外事故：对许多通车族来说，令人就是「交通问题」，尤其是在上班时间发生任何交通事故，使得交通运输受到影响，所以，「公车」或「火车误点」都是许多上班族迟到请假的理由。这个理由通常会让老板感觉不高兴，但会被承认，不过先决条件是你必须要有误点证明单。

5.车子抛锚：许多自己开车的上班族，害怕的是碰到车子抛锚，往往就会动弹不得，不仅要赶快请修车厂来拖吊，还得向公司请假。不过，小心点，有的老板不愿认同这个理由，反而会教你用自己的年假代替，除非不得已，否则请善用!

6.搬家：搬家或是其它突发事件，像是家?遭小偷或是遇到扒手，往往就会有财物损失，所以，就得请假处理后续事情。这种理由一年大概可以发生2次，但如果超过2次以上，老板可能会怀疑你没什么定性，甚至不易与人相处，否则怎么会三天二头地搬家?

7.结婚：有人说：「结婚是人一辈子重大的事。」对于要当新娘或是新郎的上班族来说，是个很好请假理由。不过，同样地，就算常用，一年也不要超过2次，否则可能不会有人相信。

8.当伴郎、伴娘：即使不是新娘或新郎的话，要当伴郎或伴娘也是个常见的请假理由。

9.丧假：万一碰到亲人去世，尤其是直属亲戚，这时就得请丧假，通常长请假期间为7天，但是，必须要事先报备。

10.天灾：俗语说：「天有不测风云，人有旦夕祸福。」天灾也是办公室十大请假理由之一，尤其是上海，是个台风、暴雨频频的地区，这种天灾往往会对交通造成阻断，有些人因此无法上班，所以，不得不请假。