完整的住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（特殊）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

《病历书写基本规范》 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术认可书、麻醉认可书、输血知情认可书、特殊体检（特殊）认可书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助体检报告单、体温单、医学影像体检资料、病理资料等。

开具门诊诊断证明书业务须知

一、患者本人应持相关单位注明所办具体事项的介绍信原件来办理门诊诊断证明;

二、具有确定诊断的出院患者及非首次开具诊断证明的门诊患者，在手续齐全情况下医生均可予以开具;未住过院且首次开具诊断证明的门诊患者，请挂专家号，办理门诊诊断证明书;

三、患方持医生开具的诊断证明书到一站式服务中心加盖诊断证明专用章，介绍信由病案工作人员回收留存管理;

四、出院及门诊诊断证明只开具疾病诊断，不开具无精神疾病或精神正常诊断，复工复学、民事/刑事鉴定等证明或鉴定意见书见司法鉴定科办理流程;

五、患者因办理病退、保险等事项，持相关单位制作的固定格式文书，要求在其中填写诊断并加盖诊断公章的，按照上述关于开具诊断证明书的规定执行，但该文书于中文，需将该文书复印件存档。

彩超报告单 该怎么看呢

1、看胎头——看四维彩超报告单胎头轮廓是否完整，如缺损或变形则为异常；脑中线无移位和无脑积水为正常。胎头双顶径的测量是估计胎龄及胎儿成熟度的指标。怀孕26―36周双顶径平均每周增加0.22cm。怀孕36周后双顶径的增加速度逐渐减慢，每周只增加0.1cm。足月胎儿的双顶径在8―10cm之间。双顶径也可以预测胎儿的体重。如果双顶径达到8.5cm以上，则胎儿体重超过2500g。专家指出，如果双顶径在9.1至10cm，新生儿体重在3276―3925g，双顶径大于10cm，新生儿的体重在4000g以上。

2、看胎心——胎心存在，强为正常，弱有两种可能，一种是胎儿正在睡眠中，一是异常情况。正常胎心率为每分钟120―160次。

3、看脐带——正常情况下，脐带应漂浮在羊水中，如果在胎儿颈部见到脐带影像，可能为脐带绕颈。

4、看胎盘——胎盘的正常厚度应在25―50mm之间。四维彩超报告单中根据绒毛膜、胎盘光点、基底膜的改变，将胎盘成熟度为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ四级。胎盘的定级表示胎盘的成熟度。正常早期妊娠多表现为0级，是胎盘的生长阶段。妊娠中晚期，随着胎盘的成熟，由Ⅰ级向Ⅲ级发展。孕37周以后，大多是Ⅲ级胎盘。所以胎盘Ⅲ级可作为胎儿成熟度的参考。

5、看股骨长度——是指胎儿大腿骨的长度。它的正常值应与相应的怀孕月份的双顶径值差小于20―30mm。